Ein Pflegeheim ist eine Pflegeeinrichtung, in der die Pflegebedürftigen stationär untergebracht werden. Die stationäre Unterbringung kann ganztägig (vollstationär) oder nur tagsüber als "Tagespflege" oder auch nur nachts (teilstationär) erfolgen. Das Pflegeheim nimmt auf diese Art und Weise im Auftrag der Pflegekassen die pflegerische Versorgung der Versicherten wahr.
Nach § 12 Abs. 1 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) sind die Pflegekassen für die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich. Die Pflegekassen schließen mit den Pflegeheimen einen Versorgungsvertrag, um die Pflege von Personen sicherzustellen, die sich weder selbst versorgen noch durch häusliche Pflege ausreichend unterstützt werden können.
Für die Versorgung erhalten die Pflegeheime die Kosten von den Pflegekassen in Höhe pauschaler Leistungsbeträge nach § 43 Abs. 2 Satz 2 SGB XI erstattet. Die Pflegeversicherung bezahlt aber nur pflegebedingte Aufwendungen und medizinische Behandlungspflege, nicht jedoch die Kosten für Verpflegung und Unterkunft.
Das Pflegeheim (bzw. sein Träger) muss mit den Pflegekassen einen Versorgungsvertrag nach § 72 Abs. 1 SGB XI abschließen.
In dem Versorgungsvertrag wird bestimmt, dass sich die Höhe der Entgelte für die Pflege- und Betreuungsleistungen, die so genannten Pflegesätze, nach gesonderten Pflegesatzvereinbarungen zu richten haben, die zwischen den Pflegeheimträgern und den Pflegekassen zu schließen sind.
Mit Abschluss des Versorgungsvertrages wird die Pflegeeinrichtung für die Dauer des Vertrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen. Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet; die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung entsprechend zu vergüten.
Für die Zulassung der Pflegeeinrichtung und deren Versorgungsauftrag gilt stets auch der Rahmenvertrag für vollstationäre oder teilstationäre Pflege nach § 75 Abs. 1 SGB XI.
Den Rahmenvertrag schließen die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen in dem jeweiligen Bundesland. Weitere Informationen zum Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI finden Sie hier.
Die Rahmenverträge der einzelnen Bundesländer finden Sie bei den Landesvertretungen des Verbandes der Ersatzkassen e.V. (vdek).
Für den Rahmenvertrag gelten für alle Pflegeeinrichtungen allgemeine Grundsätze nach § 75 SGB XI, vgl. hier.
Die Eigenschaften einer verantwortlichen Pflegefachkraft richten sich nach § 71 Abs. 3 SGB XI. Erforderlich ist eine abgeschlossene Berufsausbildung als Gesundheits- und Krankenpfleger oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder Altenpfleger, sowie eine zweijährige Berufserfahrung, die – mit einigen Ausnahmen, z.B. Elternzeit – innerhalb der letzten fünf Jahre vor der Antragstellung erbracht worden sein muss.
Außerdem ist die erfolgreiche Durchführung einer Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl von 460 Stunden nachzuweisen (§ 71 Abs. 3 Satz 6 SGB XI).
Was bedeutet „unter ständiger Verantwortung“ der verantwortlichen Pflegefachkraft?
Die Verantwortung bezieht sich nur auf den Pflegebereich, nicht auch auf die Leitung oder Geschäftsführung. Ständige Verantwortung bedeutet nicht, dass die Pflegeleistungen von der Pflegefachkraft persönlich erbracht werden müssen. Vielmehr genügt die konsequente Planung, Überwachung und Betreuung der in der Einrichtung zu erbringenden Leistungen.
Die Verantwortung kann daher auch nicht mit ständiger Anwesenheit gleichgesetzt werden.
Vorsicht ist geboten bei gleichzeitiger Wahrnehmung der Aufgaben der Heimleitung durch die verantwortliche Pflegefachkraft. Der ausreichende Betreuungsumfang der Pflege ist nur gewährleistet, wenn diese Aufgaben in einem zeitlich völlig untergeordneten Umfang wahrgenommen werden, wovon in größeren Einrichtungen auszugehen ist (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 22.04.2009, B 3 P 14/07 R).
Die pflegerische Verantwortung der stationären Pflegeeinrichtungen unterscheidet sich von Krankenhäusern und Vorsorge- oder Rehakliniken, bei denen die ärztliche Verantwortung im Vordergrund steht (vgl. auch Krankenhausrecht aktuell: 11/009 Kontrollpflichten in einer Rehaklinik).
Der Versorgungsvertrag kann von beiden Seiten unter Einhaltung einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden (§ 74 Abs. 1 SGB XI).
Der Träger des Pflegeheimes kann den Vertrag ohne Vorliegen weiterer Kündigungsgründe unter Einhaltung der Frist jederzeit beenden.
Die Landesverbände der Pflegekassen können den Vertrag wegen des existentiellen Eingriffs in die Berufs- und Eigentumsfreiheit des Trägers aber nur dann kündigen, wenn das Pflegeheim die Zulassungsvoraussetzungen des § 72 Abs 3 S 1 Nr 1 bis 4 SGB XI nicht oder nicht mehr erfüllt.
Das Versagen der Einrichtung darf nicht nur vorübergehend sein. Die Voraussetzungen müssen wiederholt und dauerhaft nicht vorliegen. Es bedarf bei behebbaren Mängeln daher zunächst einer Aufforderung und angemessenen Fristsetzung zur Beseitigung der Mängel, bevor die Kündigung ausgesprochen werden darf.
Außerdem können die Landesverbände der Pflegekassen im Einvernehmen mit den zuständigen Trägern der Sozialhilfe zur Vermeidung einer Kündigung mit dem Pflegeheim vereinbaren, dass
1. die verantwortliche Pflegefachkraft sowie weitere Leitungskräfte zeitnah erfolgreich geeignete Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen absolvieren,
2. die Pflege, Versorgung und Betreuung weiterer Pflegebedürftiger bis zur Beseitigung der Kündigungsgründe ganz oder teilweise vorläufig ausgeschlossen ist.
Außerdem kann der Vertrag gekündigt werden, wenn dem Pflegeheim die Betriebserlaubnis entzogen oder der Betrieb des Pflegeheimes untersagt wird.
Ja. Eine fristlose Kündigung des Versorgungsvertrages ist nach § 74 Abs. 2 SGB XI zulässig, wenn die Einrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen gegenüber den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern derart gröblich verletzt, dass ein Festhalten an dem Vertrag nicht zumutbar ist. Das gilt insbesondere bei Misshandlungen und Vermögensschädigungen der Pflegebedürftigen sowie bei nicht ordnungsgemäßer Abrechnung. Im letzteren Fall grundsätzlich nur nach erfolgter Abmahnung.
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Letzte Überarbeitung: 13. Juli 2012
