• Was ist eine Patientenakte?
• Sind Ärzte verpflichtet, Patientenakten anzulegen?
• Hat man ein Recht, seine Patientenakte einzusehen?
• Haben Angehörige das Recht, Patientenakten einzusehen?
• Welchen Zweck haben Patientenakten?
• Was muss in der Patientenakte dokumentiert werden?
• Wie lange müssen Patientenakten aufbewahrt werden?
• Was passiert mit Patientenakten bei einem Praxisverkauf bzw. einer Praxisaufgabe?
• Wo finden Sie mehr zum Thema Patientenakte?
• Was können wir für Sie tun?

Was ist eine Patientenakte?

Die Patientenakte ist das Dokument, in dem alle auf den Patienten bezogenen medizinisch relevanten Informationen aufgezeichnet werden.

Die ersten Patientenakten stammen aus dem 16. Jahrhundert v.Chr. und dienten vor allem der Wissenserweiterung der Ärzte. Patientenakten in heutiger Form gibt es in Deutschland seit ca. Mitte des 19. Jahrhunderts. Sie dienen vor allem dem Schutz des Patienten.

Üblicherweise wurden Patientenakten auf Papier angelegt, neuerdings werden aber immer öfter elektronische Patientenakten erstellt. Denn Papierakten haben den Nachteil, dass die darin enthaltenen Informationen schwerer auszuwerten sind, sie schneller verloren gehen, die Weitergabe von Informationen an andere Ärzte umständlicher ist. Kritiker von elektronischen Patientenakten berufen sich freilich auf Datenschutzprobleme. Insofern sei allerdings auf § 10 Abs. 2 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) hingewiesen, der bei der elektronischen Datenaufbewahrung besondere Schutzmaßnahmen verlangt.

Die MBO-Ä ist zwar nicht rechtlich bindend, sie dient aber wie der Name schon sagt als Muster für die Berufsordnungen der einzelnen Bundesländer, die sie in der Regel wörtlich übernehmen. Die Berufsordnungen der Länder sind rechtlich bindend.

Es gibt übrigens mittlerweile nicht nur arztgeführte Patientenakten, sondern auch für Patienten die Möglichkeit, selbst elektronische Akten über sich anzulegen und dem Arzt bei Bedarf den Zugriff darauf zu gestatten.

Sind Ärzte verpflichtet, Patientenakten anzulegen?

Ja, aufgrund des verfassungsrechtlich geschützten Selbstbestimmungsrechts des Patienten sollen diese sich informieren können, was mit ihrem Körper geschieht. Das Selbstbestimmungsrecht ergibt sich nach dem Bundesverfassungsgericht aus den Artikeln 1 und 2 des Grundgesetzes (GG). Es ist das Recht, über seinen Körper frei bestimmen zu können. Deswegen müssen Ärzte ihre Behandlung in einer Patientenakte festhalten. Diese sogenannte Dokumentationspflicht der Ärzte ist auch ausdrücklich in § 10 Abs. 1 der Musterberufsordnung für Ärzte (MBO-Ä) geregelt.

Hat man ein Recht, seine Patientenakte einzusehen?

Ja, das Einsichtsrecht ist ebenfalls Ausfluss des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Es ergibt sich – abgesehen von der verfassungsrechtlichen Herleitung aus Art. 1 und 2 GG – aus § 810 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB), den §§ 19 und 34 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) sowie § 10 Abs. 2 MBO-Ä bzw. ihrer Entsprechung in den Berufsordnungen der einzelnen Bundesländer. Gemäß § 10 Abs. 2 MBO-Ä muss ein Arzt dem Patienten Einsicht in seine Patientenakte gewähren, wenn der Patient dies verlangt.

Das Einsichtsrecht umfasst allerdings nicht diejenigen Teile der Patientenakte, die die subjektiven Eindrücke des Arztes umfassen. Auf Verlangen des Patienten muss der Arzt ihm zudem Kopien der Akte anfertigen. Die Kosten dafür muss allerdings der Patient tragen und die Kostenübernahme in seinem Herausgabeverlangen auch anbieten.

Haben Angehörige das Recht, Patientenakten einzusehen?

Nein, grundsätzlich besteht kein Recht, die Patientenakte eines Angehörigen einzusehen. Etwas anderes gilt, wenn der Patient seine Einwilligung dazu erteilt hat. Ein Einsichtsrecht für Angehörige entsteht übrigens auch nicht nach dem Tod des Patienten.

Möchten die Angehörigen allerdings einen Schadenersatzprozess gegen den Arzt oder Krankenhausträger führen, da sie einen Behandlungsfehler vermuten, kann ein Rechtsanwalt für sie die Patientenakte einsehen.

Welchen Zweck haben Patientenakten?

Wie bereits erläutert, dienen Patientenakten dem Schutz des Selbstbestimmungsrechts der Patienten. Dies äußert sich zum einen in ihrem Recht, Einsicht in ihre Patientenakten zu verlangen. Zum anderen bewirkt das Selbstbestimmungsrecht der Patienten die ebenfalls schon angesprochene Dokumentationspflicht.

Des Weiteren dienen Patientenakten dem Arzt als Gedächtnisstütze, als Kontrollmöglichkeit über den Krankheitsverlauf sowie als Mittel, die Kommunikation unter Ärzten über einen bestimmten Patienten zu erleichtern. Darüber hinaus sind sie auch Anschauungsmaterial in der medizinischen Ausbildung und können zu epidemiologischen Zwecken herangezogen werden. (Die Epidemiologie befasst sich mit der Häufigkeitsverteilung von Krankheiten, ihren Entstehungsursachen und Heilungsmöglichkeiten.)

Patientenakten dienen schließlich als Abrechnungsgrundlage der ärztlichen Leistungen mit den Krankenkassen (sehen Sie dazu auch den Stichpunkt Diagnosis Related Groups - DRGs) sowie als Beweismittel in einem gerichtlichen Verfahren, wenn dem Arzt eine Verletzung seiner Dokumentationspflicht bzw. ein Behandlungsfehler vorgeworfen wird.

Was muss in der Patientenakte dokumentiert werden?

In den Patientenakten müssen die Diagnosen und Verdachtsdiagnosen des Arztes, die Untersuchung und Therapie der Krankheit des Patienten, etwaige Zwischenfälle sowie Warnungen, die dem Patienten erteilt wurden, dokumentiert werden. Darüber hinaus müssen sie Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, die dem Patienten gegeben wurden, sowie Laborbefunde, Röntgenbilder, Operationsberichte und Arztbriefe enthalten. Arztbriefe sind zusammenfassende Informationen, die ein Arzt für einen anderen Arzt bei einer Überweisung des Patienten erstellt.

Für Berlin regelt die Krankenhausverordnung (KHSVO) den Inhalt der Patientenakte im Krankenhaus.

Gemäß § 37 KHSVO sind die Krankengeschichte und Pflege zu dokumentieren. Dabei ist die Krankengeschichte mindestens einmal wöchentlich von einem Arzt aufzuzeichnen, die Pflege mindestens einmal täglich von dem Pflegepersonal. Inhaltlich müssen die wesentlichen Angaben über die Vorgeschichte des Patienten enthalten sein, der Befund, die Behandlung, die Pflege sowie der Verlauf der Krankheit.

Zudem müssen die Maßnahmen und die Art, Menge und Darreichungsform von Arzneimitteln aufgezeichnet werden. Bei besonderen Maßnahmen wie einer Operation, Endoskopie oder Strahlenbehandlung ist ein gesonderter Bericht zu verfassen, der auch den Namen des Arztes und seiner Assistenten enthält. Die Patientenakten sind nach dem Tod bzw. der Entlassung des Patienten zu schließen und zentral aufzubewahren.

Wie lange müssen Patientenakten aufbewahrt werden?

Gemäß § 10 Abs. 3 MBO-Ä sind die Patientenakten nach Abschluss der Behandlung für zehn Jahre aufzubewahren, sofern nicht andere Gesetze eine längere Aufbewahrungszeit bestimmen. Dies ist bei der Röntgenverordnung der Fall: In § 28 Abs. 3 RÖV wird eine 30jährige Aufbewahrung nach Abschluss der Behandlung gefordert.

Auch die oben angesprochene KHSVO Berlins verlangt eine Aufbewahrung von 30 Jahren nach Entlassung des Patienten bzw. 20 Jahren, wenn der Patient im Krankenhaus verstorben ist.

Da die Fristen Mindestfristen sind, besteht das oben erläuterte Einsichtsrecht des Patienten übrigens fort, wenn die Frist zwar abgelaufen ist, seine Akte aber tatsächlich noch existiert.

Was passiert mit Patientenakten bei einem Praxisverkauf bzw. einer Praxisaufgabe?

Gemäß § 10 Abs. 4 MBO-Ä müssen Ärzte, die ihre Praxis verkaufen oder aufgeben, sicherstellen, dass die Patientenakten ordnungsgemäß aufbewahrt werden. Sie können Sie dafür in die Obhut eines anderen Arztes geben, der diese unter Verschluss zu verwahren hat und nur mit Einwilligung des Patienten einsehen oder weitergeben darf.

Der Bundesgerichtshof hat insofern entschieden, dass es stets der Einverständniserklärung eines jeden Patienten bedarf. Aushänge in der Praxis, dass sie bald verkauft oder aufgegeben werde, reichen nicht aus, da durch sie nicht sichergestellt werden könne, dass alle Patienten auch tatsächlich von dem bevorstehenden Verkauf erführen. Die Patienten müssten vielmehr einzeln mündlich oder schriftlich darauf hingewiesen werden und ihr Einverständnis erklären. Ein ausdrückliches Einverständnis sei nur dann nicht nötig, wenn der Patient sich in die Sprechstunde und Behandlung des neuen Arztes begebe, da er damit konkludent, also durch schlüssiges Verhalten, sein Einverständnis erkläre.

Werden diese Vorgaben nicht eingehalten, kann dem Arzt ein Verstoß gegen seine Schweigepflicht nach § 203 Strafgesetzbuch (StGB) vorgeworfen werden und der Praxisverkauf wegen § 134 BGB gänzlich nichtig sein.

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